Ansprechpartner
Vorname   Name
Straße   PLZ./ Ort
Telefon   Handy
Fax   E-mail

Leistungsempfänger
Einzelperson Ehepaar   Geburtstdatum
Vorname   Name
Straße   PLZ./ Ort
Telefon   Handy
Fax   E-mail
Verhältnis ( Vater/ Mutter) zum Ansprechpartner:
Ist ein Pflegedienst beauftragt?
Ja
Nein
Soll der Pflegedienst auch weiterhin (trotz Betreuungskraft) kommen?
Ja
Nein
Gesundheitszustand
Geistiger Zustand:
klar
leicht verwirrt
stark verwirrt
apathisch
 
Mobilität:
keine Einschränkung
geringe Einschränkung kann mit Unterstützung laufen
Rollstuhl
Bettlägerig
 
Toilette:
selbstständig mit Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
 
Bekannte Krankheiten:
 
Weitere Angaben zum Gesundheitszustand:
Angaben zum Haushalt
Wohnung
Haus Größe in m²:
 
Garten
Ja Größe in m²:
Nein
 
Personenanzahl im Haushalt?
 
Gibt es Haustiere?
Nein
Ja
Wenn "Ja" welche?
 
Für die Betreuungskraft steht zur Mitnutzung zur Verfügung:
eigenes Zimmer
Vollbad
Duschbad
Balkon
Garten
 
Ist ein Auto vorhanden?
Nein
Ja
 
Weitere Angaben zum Haushalt:
Angaben zur Tätigkeit
Folgende Aufgaben sollen übernommen werden:
Hilfe bei der Körperpflege
24h Rufbereitschaft
An-/Ausziehen
Zum Arzt begleiten
spazieren gehen
Freizeitgestaltung
Einkaufen gehen
Essen kochen
Wäsche waschen u. bügeln
Putzen/sauber machen
Gartenpflege
Haustiere versorgen
Sonstige Aufgaben
Ab wann soll die Betreuung aufgenommen werden?
 
Zu welchen Tageszeiten ist eine Anwesendheit unbedingt erforderlich?
 
Kann pro Woche ein freier Tag vereinbart werden?
Ja
Nein
Personalanforderungen
Geschlecht:
weiblich
männlich
nicht entscheidend
 
Deutschkenntnisse:
gute Kenntnisse
solide Kenntnisse
Grundkenntnisse
 
Pflegeerfahrung:
Unbedingt etwas
nicht entscheidend
 
Kochkenntnisse:
Ja
Nein
nicht entscheidend
 
Ist ein Führerschein notwendig?
Ja
Nein
 
Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft:
 
Sonstiges:
Wir sichern Ihnen zu, Ihre Angaben vertraulich zu behandeln! Ihre Angaben werden nicht zu Werbe-/ oder tätigkeitsfremden Zwecken an Dritte weitergegeben. Die angegebenen Daten dienen als Grundlage, um bei Auftragserteilung, eine passende Betreuungskraft vermitteln zu können. Kommt es zwischen dem Interessenten und Jani International zu keinem Vertragsabschluß werden die Daten wieder gelöscht.